Oudervragenlijst kinderfysiotherapie (0-2 jarigen) Naam van uw kind: Geslacht: Jongen Meisje Geboortedatum: Adres: Op welk telefoonnummer bent u het beste bereikbaar?*Huisarts: Reden contact met kinderfysiotherapeutHeeft u een verwijzing Ja Nee Zo ja, van wie? Wat staat er op de verwijzing (indien leesbaar)Wat verwacht u van de kinderfysiotherapeut?Kunt u zelf het problem kort omschrijven?Heeft uw kind voor deze klacht eerder onderzoek en/of begeleiding gehad? Ja Nee Wordt uw kind op dit moment nog door iemand begeleid/gecontroleerd? Ja Nee Zo ja, door wie? Gebruikt uw kind hulpmiddelen of medicijnen? Voorgeschiedenis:De hoeveelste zwangerschap was dit? Waren er problemen tijdens de zwangerschap of rondom de geboorte?Was er sprake van een ... bevalling? Natuurlijke Ingeleide Langdurige Spoed Mijn kind werdt geboren na een zwangerschap van ... weken Had uw kind na de bevalling direct een goede start? Ja Nee Zo nee, oorzaak: APGAR score: Verliep / verloopt de borst-fles voeding Probleemloos Moeizaam Wisselend Had / heeft uw kind last van krampjes? Ja Nee Spuugde / spuugt uw kind: Eigenlijk niet Mondjes Veel Direct na de voeding Later Groeide / groeit uw kind volgens de groei lijn Minder Meer Huilde / huilt uw kind Weinig Veel Wisselend Ontroostbaar Alleen bij honger Vast Huiluurtje Had / heeft uw kind pijn tijdens de verzorging? Ja Nee Zo ja, bij welke momenten van de verzorging Zag / ziet u verschil in bewegen tussen linker en rechter zijde? Was er sprake van een voorkeurshouding direct na de geboorte en/of later? Maakte / maakt uw kind goed oogcontact? Sliep / slaapt uw kind goed? Sinds wanneer slaapt uw kind 's nachts goed door? Welke omschrijving past het beste bij uw kind:heel tevredenvraagt veel aandachtkan zichzelf goed vermakenis drukis snel gefrustreerdontdekt en speelt veel met kleine voorwerpenis altijd onderwegdenkerbijdehandjeMijlpalen:Lachen met oogcontact: Spelen met handjes: Pakken en spelen met speelgoedje: Spelen met voetjes: Omrollen: Kruipen / billenschuiven: Zitten: Staan: Lopen: Hoe verloopt het eten / voeden tot nu toe? Hoe gaat de spraak-taalontwikkeling? Kan uw kind goed spelen? Mijn kind houdt van:LichtGeluidAanrakingDrukteRustBewegen en bewogen wordenHeeft uw kind ernstige ziektes of ziekenhuis opnames gehad? Zo ja, welke Zijn er bepaalde ziektes of afwijkingen die in de famillie veel voorkomen? Gezin bestaat uit: Vader Moeder Broertje(s) Zusje(s) Leeftijd broertje(s) en/of zusje(s) Zijn er nog bijzonderheden die u wil toevoegen?Deze vragenlijst werd ingevuld door:* Uw E-mailadres:* Datum:* Dank voor het nemen van de tijd om deze lijst in te vullen. Tijdens de 1e behandeling zullen we deze informatie als leidraad gaan gebruiken. Privacy Verklaring* Ik vind het goed dat Kinderfysio De Giraf bovenstaande gegevens opslaat zodat ze kunnen reageren op het contactformulier. Onze volledige privacy verklaring die op onze dienstverlening van toepassing is, kunt u via deze link in zijn geheel nalezen. CAPTCHA
