Oudervragenlijst kinderfysiotherapie (2-18 jarigen) Motoriek Naam van uw kind:Geslacht:JongenMeisjeGeboortedatum:Adres:Op welk telefoonnummer bent u het best bereikbaar?*Huisarts:School:Groep/klas:Leerkracht/mentor:Hobby's / sportReden contact met kinderfysiotherapie?Heeft u een verwijzing:JaNeeZo ja, van wie?Wat staat er op de verwijzing (indien leesbaar)Kunt u zelf het probleem kort omschrijven?Zijn er factoren die de klacht beïnvloeden?JaNeeZo ja, welke factoren?Heeft uw kind voor deze klacht eerder onderzoek en/of begeleiding gehad?JaNeeZo ja, met welk resultaat?Wordt uw kind op dit moment nog door iemand begeleid / gecontroleerd?JaNeeZo ja, door wie?Gebruikt uw kind hulpmiddelen of medicijnen?Voorgeschiedenis:Waren er problemen tijdens de zwangerschap of rondom de geboorte?Mijn kind werd geboren na een zwangerschap van:Had uw kind na de bevalling direct een goede start?JaNeeZo nee, wat was de oorzaak?APGAR score:Zag / ziet u verschil in bewegen tussen linker en rechter zijde?Was er sprake van een voorkeurshouding direct na de geboorte en/of later?Maakte / maakt uw kind goed oogcontact?Sliep / slaapt uw kind goed?Welke omschrijving past het beste bij uw kind:Heel tevredenVraagt veel aandachtKan zichzelf goed vermakenIs rustigIs drukIs snel gefrustreerdOntdekt en speelt veel met kleine voorwerpenIs erg technischIs altijd onderwegDenkerClownVerlegenBijdehandjeValt veelIs heel voorzichtigKan goed spelen met andere kinderenSpeelt graag alleenAngstigEenkennigAgressiefTegendraadsSociaalHeeft veel vrienden/vriendinnenHeeft weinig vrienden/vriendinnenWordt vaak uitgenodigd voor kinderfeestjesIs een echt buitenkindSpeelt graag binnenHoudt van knutselen en tekenenMijlpalen:Lachen met oogcontactOmrollenKruipen / billenschuivenZittenStaanLopenWas er direct vanaf het begin een "normaal" looppatroon?Viel / valt uw kind vaak?Hoe verloopt het eten / voeden tot nu toe?Hoe gaat de spraak-taalontwikkeling?Kan uw kind goed spelen?Kan uw kind:Jas aantrekken en ritsen dichtmaken?JaNeeKnopen open/dicht maken?JaNeeVeters strikken?JaNeeFietsen?JaNeeZwemmen?JaNeeSchrijft uw kind leesbaar?Is uw kindRechtshandigLinkshandigWisselt van schrijfhandMijn kind houdt van:LichtGeluidAanrakingDrukteRustBewegen en bewogen wordenIs uw kind vaak ziek?JaNeeZo ja, welke ziektes?Heeft uw kind ziekenhuis opnames gehad? Zo ja, welkeZijn er bepaalde ziektes of afwijkingen die in de familie veel voorkomen?Uw gezin bestaat uit: Vader Moeder Broertje(s) Zusje(s) Leeftijd broertje(s) en/of zusje(s)Zijn er nog bijzonderheden die u wil toevoegen?Deze vragenlijst werd ingevuld door:*Uw E-mailadres:* Datum:*Dank voor het nemen van de tijd om deze lijst in te vullen. Deze informatie wordt tijdens de 1e behandeling als leidraad gebruikt.Privacy Verklaring* Ik vind het goed dat Kinderfysio De Giraf bovenstaande gegevens opslaat zodat ze kunnen reageren op het contactformulier. Onze volledige privacy verklaring die op onze dienstverlening van toepassing is, kunt u via deze link in zijn geheel nalezen. CAPTCHA
