Oudervragenlijst kinderfysiotherapie (4-18 jarigen) schrijfproblematiek Naam van uw kind:Geslacht:JongenMeisjeGeboortedatum:Adres:Op welk telefoonnummer bent u het best bereikbaar?*Huisarts:School:Groep/klas:Leerkracht/mentor:Reden contact met kinderfysiotherapie?Heeft u een verwijzing:JaNeeZo ja, van wie?Wat staat er op de verwijzing (indien leesbaar)Wat verwacht u van de kinderfysiotherapeut?Kunt u zelf het probleem kort omschrijven?Heeft uw kind voor deze klacht eerder onderzoek en/of begeleiding gehad?JaNeeWordt uw kind op dit moment nog door iemand begeleid / gecontroleerd?JaNeeZo ja, door wie?Gebruikt uw kind hulpmiddelen of medicijnen?Zijn er bijzonderheden geweest tijdens de zwangerschap, geboorte en/of de eerste levensjaren?JaNeeZo ja, welke?Is uw kindRechtshandigLinkshandigWisselt van schrijfhandSchrijft uw kind leesbaar?Welke schrijfmethode gebruikt uw kind zijn school?Welke omschrijving past het beste bij uw kind:heel tevredenvraagt veel aandachtkan zichzelf goed vermakenis rustigis drukis snel gefrustreerdontdekt en speelt veel met kleine voorwerpenis erg technischis altijd onderwegdenkerclownverlegenbijdehandjevalt veelis heel voorzichtigkan goed spelen met andere kinderenspeelt graag alleenangstigeenkennigwordt snel boostegendraadssociaalbehulpzaamheeft veel vrienden-vriendinnenheeft weinig vrienden- vriendinnenwordt vaak uitgenodigd voor kinderfeestjesis een echt buitenkindspeelt graag binnenhoudt van knutselen en tekenenzit nooit stilkan zich goed concentrerendeelt makkelijk met andere kinderenheeft moeite met nieuwe situatiesZijn er bijzonderheden t.a.v. het behalen van de mijlpalen bijv. rollen, kruipen/billenschuiven, lopen, fietsen, zwemmen, zelfstandig aankleden?JaNeeZo ja, welke?Hoe ging / gaat de spraak-taalontwikkeling?Kan uw kind goed spelen?Mijn kind houdt van:LichtGeluidAanrakingDrukteRustBewegen en bewogen wordenHeeft uw kind ernstige ziektes of ziekenhuis opnames gehad? Zo ja, welkeZijn er bepaalde ziektes of afwijkingen die in de familie veel voorkomen?Uw gezin bestaat uit: Vader Moeder Broertje(s) Zusje(s) Leeftijd broertje(s) en/of zusje(s)Zijn er nog bijzonderheden die u wil toevoegen?Deze vragenlijst werd ingevuld door:*Uw E-mailadres:* Datum:*Dank voor het nemen van de tijd om deze lijst in te vullen. Deze informatie wordt tijdens de 1e behandeling als leidraad gebruikt.Privacy Verklaring* Ik vind het goed dat Kinderfysio De Giraf bovenstaande gegevens opslaat zodat ze kunnen reageren op het contactformulier. Onze volledige privacy verklaring die op onze dienstverlening van toepassing is, kunt u via deze link in zijn geheel nalezen. CAPTCHA
